بیمه سلامت؛ از گسترش خدمات الکترونیک تا حمایت از بیماران صعب العلاج

مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت با قدردانی از همراهی خبرنگاران در انعکاس خدمات و پیگیری مطالبات بیمه‌شدگان اظهار کرد: رسانه‌ها همواره در اطلاع‌رسانی، آگاهی‌بخشی به مردم درباره حقوق بیمه‌ای و پیگیری نیازهای قانونی بیمه‌شدگان نقش مؤثری داشته‌اند و این همراهی در ارتقای کیفیت خدمات بیمه سلامت بسیار ارزشمند است. علی اربابی با اشاره به نام‌گذاری هفته بیمه سلامت به مناسبت تصویب قانون بیمه همگانی در سال ۱۳۷۳ افزود: این مناسبت فرصتی برای ارزیابی عملکرد سازمان بیمه سلامت و بررسی میزان تحقق اهدافی است که در راستای عدالت اجتماعی و فراهم کردن دسترسی عادلانه آحاد جامعه به خدمات درمانی مورد تأکید بنیان‌گذار جمهوری اسلامی ایران و رهبر معظم انقلاب قرار داشته است. مدیرکل بیمه سلامت استان ادامه داد: اگرچه تا تحقق کامل عدالت در حوزه سلامت فاصله وجود دارد، اما طی سال‌های گذشته اقدامات ارزشمندی در زمینه گسترش پوشش بیمه‌ای و کاهش مشکلات مردم در دسترسی به خدمات درمانی انجام شده است.

توسعه بیمه همگانی در کشور
وی با بیان اینکه در گذشته برخی افراد به دلیل نداشتن پوشش بیمه‌ای برای دریافت خدمات درمانی با مشکلات فراوانی مواجه بودند، تصریح کرد: امروز با توسعه بیمه همگانی، شرایطی فراهم شده است که افراد بیشتری بتوانند از خدمات بیمه‌ای، پوشش رایگان یا تخفیف‌های قانونی برخوردار شوند و این موضوع گامی مؤثر در مسیر تحقق عدالت اجتماعی به شمار می‌رود. اربابی با تأکید بر اهمیت پیشگیری از بیماری‌ها بیان کرد: توجه به بهداشت، پیشگیری و کنترل بیماری‌هایی همچون فشار خون، دیابت از موضوعات مهم حوزه سلامت است که علاوه بر ارتقای کیفیت زندگی مردم، می‌تواند در بلندمدت به کاهش هزینه‌های درمان کمک کند. وی با اشاره به تکالیف سازمان بیمه سلامت در زمینه خرید راهبردی خدمات و انعقاد قرارداد با مراکز درمانی گفت: یکی از مهم‌ترین وظایف این سازمان، فراهم کردن شرایطی است که بیمه‌شدگان هنگام مراجعه به مراکز درمانی بتوانند خدمات مورد نیاز خود را با تعرفه‌ها و حمایت‌های قانونی دریافت کنند. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی افزود: خراسان جنوبی از نظر درصد قرارداد با مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت، در وضعیت بسیار مطلوبی قرار دارد و می‌توان گفت یکی از بالاترین درصدهای قرارداد با مراکز درمانی موجود را در کشور داریم. وی ادامه داد: تمامی بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و کلینیک‌های استان با بیمه سلامت قرارداد دارند و تنها تعداد محدودی از پزشکان هنوز با این سازمان قرارداد منعقد نکرده‌اند. اربابی با بیان اینکه نظارت الکترونیکی نقش مهمی در شفافیت خدمات دارد، افزود: با وجود چالش‌های موجود در حوزه درمان، وضعیت رعایت مقررات و پرداخت هزینه‌های درمانی در خراسان جنوبی در مقایسه با بسیاری از استان‌ها مطلوب است. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی با تأکید بر ضرورت مدیریت هزینه‌ها تصریح کرد: در کنار تأمین منابع مالی، کاهش هزینه‌های جانبی، جلوگیری از هزینه‌های غیرضروری و استفاده بهینه از اعتبارات نیز باید مورد توجه قرار گیرد تا منابع موجود به سمت خدمات ضروری و تخصصی هدایت شود. اربابی با اشاره به حمایت‌های بیمه سلامت از اقشار مختلف جامعه گفت: بر اساس قوانین و مقررات، شرایطی فراهم شده است که افراد واجد شرایط بتوانند از پوشش بیمه‌ای رایگان یا تخفیف‌های تعیین‌شده در پرداخت حق بیمه برخوردار شوند.

بیمه سلامت پیشرو در توسعه خدمات الکترونیک
وی با اشاره به گسترش پوشش بیمه‌ای و توسعه خدمات الکترونیک در استان گفت: خراسان جنوبی از نظر درصد قرارداد با مراکز ارائه‌دهنده خدمات درمانی، در جایگاه مطلوبی در کشور قرار دارد و با توسعه سامانه‌های هوشمند و بهره‌گیری از هوش مصنوعی، گام‌های جدیدی برای کاهش هزینه‌های درمان و تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات برداشته می‌شود. وی افزود: هدف از اجرای این سیاست‌ها، کاهش فشار مالی هزینه‌های درمان بر خانوارها و فراهم کردن امکان استفاده از خدمات سلامت برای همه اقشار جامعه است. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی همچنین با اشاره به مشکلات احتمالی سامانه‌های الکترونیکی اظهار کرد: ممکن است در برخی مواقع به دلیل اختلال در سامانه‌ها یا ارتباط اینترنتی، فرایند نسخه‌نویسی یا دریافت خدمات با مشکل مواجه شود که برای مدیریت این شرایط نیز باید مطابق ضوابط و مقررات اقدام شود. اربابی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت بر اساس تکالیف قانونی خود موظف است خدمات مورد نیاز بیمه‌شدگان را خریداری و تأمین کند و در عین حال از تحمیل هزینه‌های ناشی از خدمات زائد و غیرضروری جلوگیری کند. وی در ادامه با اشاره به ارزیابی عملکرد اداره‌کل بیمه سلامت خراسان جنوبی گفت: این مجموعه در اجرای برنامه‌های ابلاغی سازمان بیمه سلامت کشور عملکرد موفقی داشته و تلاش کرده است تمامی تکالیف تعیین‌شده را به‌صورت کامل اجرا کند. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی به عملکرد این اداره‌کل در حوزه ترویج فرهنگ نماز اشاره کرد و افزود: از سال ۱۳۹۳ تاکنون، اداره‌کل بیمه سلامت خراسان جنوبی در ارزیابی‌های جشنواره شهید رجایی رتبه برتر را کسب کرده است. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی بیان کرد: بطور مثال در ارزیابی‌های ستاد اقامه نمازا، این اداره‌کل موفق به کسب ۹۹۶ امتیاز از مجموع یک‌هزار امتیاز شده است که نشان‌دهنده توجه مجموعه به اجرای برنامه‌های فرهنگی و تکالیف تعیین‌شده است.

برنامه های هفته بیمه سلامت
اربابی با اشاره به برنامه‌های هفته بیمه سلامت خاطرنشان کرد: همزمان با این هفته، برنامه‌های مختلفی در سطح کشور برگزار می‌شود که یکی از مهم‌ترین آنها رویداد ملی نوآورانه، فناورانه و تجربه بیمه سلامت است. وی افزود: این رویداد در تهران و با حضور مدیران بیمه سلامت کشور برگزار می‌شود و فرصتی برای معرفی ظرفیت‌ها، تجربه‌ها و دستاوردهای نوآورانه در حوزه خدمات بیمه سلامت hinext2026 خواهد بود.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی تأکید کرد: رویکرد اصلی سازمان بیمه سلامت، حرکت به سمت ارائه خدمات هوشمند، افزایش شفافیت، مدیریت منابع، کاهش هزینه‌های غیرضروری و ارتقای رضایتمندی بیمه‌شدگان است و امیدواریم با توسعه زیرساخت‌های الکترونیکی و حمایت از مراکز درمانی، گام‌های مؤثرتری در مسیر تحقق عدالت در سلامت برداشته شود.

خدمات دهی به دهک‌های ۱ تا ۵ رایگان است
اربابی به با بیان اینکه خدمات دهی به دهک‌های ۱ تا ۵ رایگان است یادآور شد: دیگر دهک‌ها از اعمال تخفیفات بهره‌مند می‌شوند و با اجرای این مهم یک گام به عدالت اجتماعی نزدیک‌تر شده‌ایم.
وی تعداد مراکز طرف قرارداد در استان را ۷۴۰ مورد عنوان کرد و گفت: سالانه حدود ۵ تا ۱۰ درصد به تعداد قراردادها افزوده می‌شود. وی از بیمه بیش از هزار و ۵۰۰ نفر (دهک ۶) با کمک خیران در قائن برای سال جاری خبر داد و گفت: این مهم با اعتباری بالغ بر سه میلیارد تومان محقق شد و در صورت وجود خیران، اجرای این مهم در دیگر مناطق استان وجود دارد. اربابی با اشاره به دستاوردهای سازمان بیمه سلامت در حوزه هوشمندسازی خدمات و حرکت به سمت هوش مصنوعی، گفت: الکترونیکی شدن فرایندهای بیمه‌ای از اقدامات مهمی است که طی سال‌های گذشته با جدیت دنبال شده و امروز بخش عمده خدمات مورد نیاز بیمه‌شدگان و مؤسسات طرف قرارداد از طریق سامانه‌های الکترونیکی انجام می‌شود. وی افزود: سامانه‌های جدید سازمان بیمه سلامت با هدف تسهیل نسخه‌نویسی، افزایش سرعت ارائه خدمات و رفع برخی مشکلات سامانه‌های قبلی طراحی و راه‌اندازی شده‌اند. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی ادامه داد: یکی از موضوعاتی که در سامانه‌های گذشته با محدودیت‌هایی همراه بود، ارتباط نسخه‌نویسی الکترونیکی با نظام ارجاع و خدمات مراکز روستایی بود که در سامانه جدید برای رفع این مشکلات پیش‌بینی‌های لازم انجام شده است. اربابی با بیان اینکه سامانه‌های جدید از توانمندی و قابلیت‌های بیشتری برخوردارند، اظهار کرد: یکی از مهم‌ترین اهداف توسعه این سامانه‌ها، فراهم کردن زیرساخت‌های لازم برای استفاده از هوش مصنوعی و تحلیل جامع اطلاعات حوزه سلامت است. وی افزود: حجم اطلاعات تولیدشده در حوزه خدمات درمانی بسیار گسترده است و بررسی این اطلاعات با روش‌های سنتی و دستی، زمان و نیروی انسانی زیادی نیاز دارد، در حالی که استفاده از سامانه‌های هوشمند می‌تواند سرعت و دقت تحلیل اطلاعات را افزایش دهد.

حمایت بیمه سلامت از بیماران صعب العلاج
مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی در بخش دیگری از سخنان خود گفت: یکی از مهم‌ترین اقدامات بیمه سلامت در سال‌های اخیر، توسعه حمایت‌های بیمه‌ای از بیماران خاص و افزایش تعداد بیماری‌های تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج است. وی افزود: در حال حاضر ۱۳۸ نوع بیماری در چارچوب حمایت‌های این حوزه قرار گرفته است. اربابی ادامه داد: با اتصال اطلاعات و توسعه سامانه‌های سازمان، امکان شناسایی بیماران و بررسی شرایط آنان فراهم می‌شود تا افراد مشمول بتوانند از حمایت‌های قانونی و خدمات مورد نیاز بهره‌مند شوند.

کمک 3 میلیارد تومانی خیران برای بیمه
یک‌هزار و 600 نفر در قاین
اربابی با اشاره به نقش خیران در گسترش پوشش بیمه‌ای اظهار کرد: در قاین، با مشارکت خیران با اختصاص حدود 3 میلیارد تومان، هزینه بیمه حدود یک‌هزار و 600 نفر از بیمه‌شدگان دهک ششم تأمین شد. مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی از تشکیل پرونده برای حدود ۶۰۰ بیمار خاص در سال جاری خبر داد و گفت: در حال حاضر حدود ۲۶ هزار نفر تحت پوشش و دارای نشان هستند. اربابی با اشاره به اهمیت تأمین منابع مالی و پرداخت مطالبات مؤسسات درمانی اظهار کرد: پرداخت به‌موقع مطالبات مراکز طرف قرارداد از موضوعات مهمی است که به استمرار ارائه خدمات درمانی و جلوگیری از ایجاد مشکل برای بیمه‌شدگان کمک می‌کند. وی با بیان اینکه بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیمه سلامت استان مربوط به خدمات دانشگاه علوم پزشکی است، افزود: در حوزه پرداخت مطالبات، تلاش می‌شود با تأمین و تخصیص منابع، تعهدات سازمان نسبت به مراکز درمانی انجام شود.

پرداخت طلب موسسات درمانی مختلف
مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی با اشاره به پرداخت ۷۰۰ میلیارد تومان به موسسات مختلف تا پایان شهریور امسال، ادامه داد: از این رقم بیش از ۵۰۰ میلیارد تومان معادل ۶۰ درصد هزینه‌های مربوط به خدمات دانشگاه علوم پزشکی است که پرداخت شده است. اربابی میزان بدهی سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ به دانشگاه علوم پزشکی را بالغ بر ۱.۲ همت عنوان کرد و یادآور شد: از این میزان ۵۳۰ میلیارد تومان از ابتدای امسال واریز شده و ۷۰۰ میلیارد تومان باقی مانده است.